Начальнику Пограничного Управления

ФСБ    России по республике Алтай

ЗАЯВЛЕНИЕ

         Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону                                                                                                                                                                                                                        

(место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республику)

Сроком пребывания до                                                                          200_г.

Цель въезда (прохода) в пограничную зону                                                 

Дата въезда (прохода) в пограничную зону                                                 

Транспортное средство *                                  ,                                             

                                                                              (тип)                                                                      (марка)

                                                        ,                                                                

(государственный регистрационный знак)                                                        (идентификационный номер (VIN)

О себе (приглашаемое лицо) сообщаю следующие сведения:

Фамилия                                                   ,  Имя                                             

Отчество                                                  , дата и место рождения                                                                                                                                          

(число, месяц, год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

Место работы (учебы) военной службы (службы) **                                                                                                                                                                       

(полное наименование предприятия, учреждения, организации, учебного заведения, воинской части, занимаемая должность) 

Номер служебного (рабочего) телефона                                                                 

Место жительства (пребывания )                                                                   

(нужное подчеркнуть, указывается полный адрес)

Номер домашнего телефона                                                                                    

Документ, удостоверяющий личность                                                                                №                             ,  выдан                                                             

                (серия)                                                                                                                 (наименование органа         

                                                        ,                                                                

выдавшего документ  удостоверяющего личности)                        (дата выдачи документа удостоверяющего личность)

Со мной следуют дети, не имеющие паспортов                                            

                                                                                                                                             (фамилия, имя

                                                                              и возраст ребенка)

Дополнительная информация, просьбы                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

Заявитель                    ,                                   

                                                                                                                             (подпись)               (расшифровка подписи)

«       »                           200__ г.